Usein sanotaan, että jotkin asiat ovat niin tärkeitä, ettei niille voi asettaa hintaa. Monille tärkeille asioille — ja kaikille niille joita tuotetaan markkinoiden tai julkisen sektorin kautta — on kuitenkin väistämättä olemassa hinta, silloinkin kuin se kuulostaa mauttomalta. Silmien sulkeminen tältä tosiasialta voi ehkä tuoda mielenrauhaa, mutta jos kaikki sulkevat silmänsä niin päätökset tehdään sokkona.
Otetaan nyt vaikka elinajan odote esimerkkinä tavoitteesta, jolle väistämättä on olemassa hinta. Elinvuosia voitaisiin varmasti saada enemmän, jos jostain muusta oltaisiin valmiit luopumaan. Mutta onhan sitä muitakin tavoitteita - kuten elinajan mukavuus, mikä on (sekä yksilön että yhteiskunnan tasolla) yksi vaihtoehtoinen käyttötarkoitus samoille resursseille.
Tilannetta, jossa on useita tavoitteita ja rajallinen (=pienempi kuin ääretön) määrä resursseja, kuvataan taloustieteessä tuotantomahdollisuuksien joukon avulla. Jos tavoitteita on vain kaksi, niin sitä voi myös havainnollistaa graafisesti.
Kuvassa 1 on vaaka-akselilla kuvattu yhden tavoitteen (elinajan odote) taso. Pystyakselilla on kuvattu toinen tavoite, joka tässä esimerkissä on yhdistelmä muista tavoitteista, ts. raha. Kuvan käyrä erottaa teknologisesti mahdolliset pisteet mahdottomista: käyrän yläpuolelle ei voi päästä. Käyrällä sijaitsevat pisteet ovat teknologisesti tehokkaita: tietty elinajan odote on saavutettu niin vähällä tinkimisellä muista tavoitteista kuin on mahdollista.
Kuva 1. Tuotantomahdollisuuksien joukko. Esim x = "elinajan odote" ja y ="€".
Käyrän nousevalla osalla elinajan odotetta voisi lisätä ilman, että muista tavoitteista joudutaan tinkimään. Elinajan lisääminen tiettyyn pisteeseen asti enemmän kuin maksaa itse itsensä, koska henkilötyövuosien lisääntyminen lisää tuotantomahdollisuuksia - myös terveydenhuollon tuotantomahdollisuuksia.
(Tässä kuvassa enempi on aina parempi, joten jos tavoitteena olisi alhainen lapsikuolleisuus niin mittayksikkönä olisi sen käänteisluku.)
Käytännössä ei ole rajaa sille kuinka suuri osa resursseista voitaisiin käyttää yhä uusien terveydenhuoltomenetelmien, lääkkeiden, ym kehittämiselle, joilla saadaan pidemmän päälle (yhä kalliimpia) lisäyksiä elinajan odotteeseen. Tehokas käyrä sisältää oikeassa laidassa pisteitä, joissa lähes kaikki resurssit käytetään eliniän pidentämiseen, ja muuhun ei jää juuri mitään.
Hyvinkin ankea kärvistely olisi kannattavaa, jos tavoitteena olisi vain eliniän pidentäminen.
Mitä on tehokkuus?
Tehokkaiden vaihtoehtojen selvittäminen on oma ongelmansa, mutta koska tässä haluan keskittyä arvovalintojen ongelmaan, niin oletetaan, että kaikki ovat samaa mieltä siitä mitkä ovat teknologisesti mahdolliset vaihtoehdot.
Kaikkialla pisteen D oikealla puolella (Kuva 2) käyrää törmätään arvokysymyksiin. Mikä tahansa piste käyrän lihavoidulla osalla on taloudellisesti tehokas ja perusteltavissa joillain preferensseillä. (”Preferenssi” on ekonomistislangia “arvoille” tällaisissa valintatilanteissa).
Kuva 2. Tuotantomahdollisuuksien joukko + mahdollisia valintoja.
Ajatellaan lähtötilanteeksi piste C. Se on tuotannollisesti tehoton piste, eli olisi teknologisesti mahdollista päästä korkeammalle tasolle kummassakin tavoitteessa. Riippuen arvostuksista, joku saattaisi haluta siirtyä pisteeseen A tai B. (Verot alas tai palvelutaso ylös…) Mikä tahansa piste valintajoukossa välillä A ja B olisi ns Pareto-parannus, eli mikään tavoite ei kärsi mutta ainakin joku ja mahdollisesti kaikki hyötyvät.
Elämän hinta
Taloustieteellisenä käsitteenä termi “hinta” ei riipu rahasta. Rahataloudessa useimpia hintoja on tapana mitata rahassa, mutta hinta viittaa mihin tahansa tavoitteiden väliseen vaihtosuhteeseen. Jos omena maksaa 1 euron ja appelsiini 2 euroa, niin appelsiinin “hinta” on kaksi omenaa, ja omenan hinta on puoli appelsiinia.
Kun lisäresursseilla saataisiin lisää elinvuosia, tai lisää omenoita, niin elinvuosien hinta voidaan mitata myös omenoissa. Hinta voidaan siis mitata periaatteessa minkä tahansa kahden tavoitteen suhdelukuna; yleensä on kätevää mitata se rahassa, jonka voi ajatella koriksi muita tavoitteita.
Toisin kuin hedelmät lähikaupassa, monet muut hinnat ovat epälineaarisia ja riippuvat kulutetusta määrästä. Tavoitteiden välinen hinta riippuu siitä missä käyrän pisteessä ollaan. Kuinka paljon tavoitteesta Y joudutaan luopumaan jos tavoitteen X tasoa kohennetaan? Vastaus on käyrän kulmakerroin siinä pisteessä, jossa ollaan kun kysymys esitetään.
Makkarat piiloon sano Bismarck
Tärkeiden tavoitteiden vastakkainasettelua pidetään usein mauttomana. (Ja sitä se voi ollakin.) Ovatko rahat päivähoidolle pois syöpäpotilailta, tai päinvastoin? Varmasti ovat, ellei kyse ole puhtaasta toiminnan tehostamisesta - ja kun tehostaminen on tehty, niin varmasti ovat. Jokainen euro joka käytetään yhteen tarkoitukseen voitaisiin käyttää mihin tahansa muuhun tarkoitukseen, eli se mikä käytetään johonkin on yhtä lailla pois kaikelta muulta.
On ymmärrettävää että tällaista valintaa on ikävä ajatella, ja ehkä sen takia monet haluaisivat uskoa, että ongelman todellinen luonne on kuvan (3) eikä kuvan (2) kaltainen. Siinä on piste E, josta voisi sanoa että “kaikki mahdollinen on tehty” tavoitteen X eteen. Tämän uskomuksen vallitessa arvovalintakin voidaan trivialisoida kyllä-tai-ei tyyppiseksi. Teemmekö kaiken voitavamme vaiko emme?
Kuva 3. Sensuroitu tuotantomahdollisuuksien joukko.
Viime viikolla julkaistun kyselytutkimuksen mukaan 57 % vastanneista lääkäreistä “on joutunut tinkimään potilaan kannalta ihanteellisesta hoidosta.” Ihmettelen niitä loppuja 43 prosenttia. Ovatko he sellaisessa osassa terveydenhoitojärjestelmää, että heidän kohtaamansa valintajoukko on sensuroitu kuvan 3 kaltaiseksi, vai onko “ei”-vastauksen antaminen heiltä tietoista sensurointia, jotta tavalliset kansalaiset voisivat nukkua yönsä paremmin?
“Potilaan kannalta ihanteellinen hoito” antaisi ymmärtää, että vaaka-akselilla on päätepiste, jota kauemmas ei voida päästä. Lyhyellä tähtäimellä näin voi ollakin, jos kyse on vain siitä käytetäänkö olemassa olevia laitteita ja lääkkeitä, joita sitten voidaan varata niin paljon että niitä voidaan käyttää aina riippumatta siitä kuinka pieni on niiden toimimisen todennäköisyys missäkin tapauksessa. Tämä taas kuulostaisi siltä, että ollaan jossain hyvin syvällä tuotantomahdollisuuksien joukon sisällä.
Jos elämän hinta tuntuu liian makaaberilta käsitteeltä, niin kyllähän asian pohtimisen voi delegoida muille. Jonkun on kuitenkin tehtävä vaikeat päätökset. Toivottavasti he jaksavat pitää silmänsä auki, makkaratehtaallakin.
Avainsanat: priorisointi, tehokkuus, varjohinta
Aihealueet: Julkinen talous, Terveydenhuolto
Joo, jos puhut yhteiskunnan tasosta niin puhumme aivan eri asiasta eikä mitään kiistaa ole.
J: “Vaikutat edelleen pitävän kovin mahdottomana, että olisi lääketieteen aloja joissa kyseisenlaisia valintoja ei yksinkertaisesti ole. ”
Kyllä, pidän sitä yhteiskunnan tasolla käytännössä mahdottomana. Se tarkoittaisi sitä, että 100% varmuudella mikään määrä lisäpanostusta alaan ei voisi edes triviaalin pienessä määrin lisätä hoidon tasoa potilaiden kannalta. Paha olisi se vaiva, jossa miljardin panostus tutkimukseen tuottaisi täydellä varmuudella tasan nollan.
Ei valinta paremman ja halvemman välillä riipu siitä että on täydellinen ennuste. Ennuste voi olla vaikka kuinka epätarkka, mutta jotenkin se valinta on tehtävä. Ja kustannukset informaation hankkimisesta ovat nekin osa panostusta, ja pois muilta tarkoituksilta.
Erillisenä asiana: luenko väärin vai näyttääkö käyrä esittävän, että jos aivan kaikki resurssit käytettäisiin elinajanodotteen kasvattamiseen, se kasvaisi äärettömään..?
Jos J ihmettelee ensimmäistä kuviota, niin sitä samaa ihmettelen myös minä.
Siis mitä pidemmälle mennään x-akselia oikealle, sitä halvemmaksi tulee?
Eikö y€ pitäisi olla deltay€?
“Viime viikolla julkaistun kyselytutkimuksen mukaan 57 % vastanneista lääkäreistä “on joutunut tinkimään potilaan kannalta ihanteellisesta hoidosta.” Ihmettelen niitä loppuja 43 prosenttia.” Alkuperäinen kirjoitus.
Tässä blogitarinassa on tyyppiesimerkki, miten tilastolla vedätetään.
Jos lääkäri tekee 10/hoitopäätöstä per työpäivä * 200 työpäivää = 2.000 hoitopäätöstä.
Jos 1/2000 päätös on “hoidosta tinkivä” niin hän siirtyy ryhmään “paha” lääkäri. Ja sitten voidaan vaatia taas äärettömiä resursseja julkiselle sektorille.
P.S. Tämä on todella akateeminen palsta, tosin sanan “akateeminen” tulkinta olkoon lukijan vastuulla.
Maukka:
Ymmärrän kyllä että epävarmuus ei ollut esitetyn kirjoituksen pointti, mutta koen että se on jätetty siinä huomiotta.
Kritisoin annettua esimerkkiä, koska näen vaihtoehtoiskustannuksen hyödyllisenä teoreettisena mallina yhteiskunnallisella tai organisaation tasolla, mutta oudoksun ajatusta että mallia voitaisiin soveltaa aina yksittäisen toimijan valintojen kohdalla (kuten on tehty jos viitataan ko. kyselyyn) - niin kuin muutkin esittivät, kaikki lääkärit eivät tee niitä organisaatiotason päätöksiä. Tietenkin voidaan myös spekuloida mitä kyselyllä on haluttu tarkoittaa ja mitä siihen vastanneet lääkärit ovat tarkoittaneet vastauksillaan.
Nyt uudelleen jutun luettuani yleistettynä kritiikkini kohde epävarmuuden suhteen lienee tämä kohta: “Tehokkaiden vaihtoehtojen selvittäminen on oma ongelmansa, mutta koska tässä haluan keskittyä arvovalintojen ongelmaan, niin oletetaan, että kaikki ovat samaa mieltä siitä mitkä ovat teknologisesti mahdolliset vaihtoehdot.” Tämä voidaan toki tulkita niin että oletus redusoi koko monimutkaisen tilanteen epävarmuuksineen kaikkineen dikotomisiin vaihtoehtoihin joilla pystytään täysin ennustettavasti siirtymään kuviossa haluttuun suuntaan. Jos tämän tulkinnan hyväksyy, ei minulla ole nokan koputtamista lopusta. Käytännössähän oletus on kuitenkin mieletön, koska tieteen avulla voidaan tehdä enemmän tai vähemmän hyviä ennusteita, mutta täydelliseen ennustettavuuteen ei päästä millään (ja “riittävän hyvistäkin” ollaan kaiketi lääketieteessä usein melko kaukana). Kuvittelisin myös, että mitä lähemmäs tuota käyrää päästään, sitä huonommaksi ennustettavuus käy. Mutta tästä asiantuntijat tietävät enemmän.
Erillisenä asiana: luenko väärin vai näyttääkö käyrä esittävän, että jos aivan kaikki resurssit käytettäisiin elinajanodotteen kasvattamiseen, se kasvaisi äärettömään..?
J: Epävarmuus ei tässä jutussa ole pointti. Pointti on vaihtoehtoiskustannus. Elinajan odotteen suhteen esimerkiksi optimaalinen lääkäreiden määrä voisi olla kymmenkertainen ja joka toiseen kadunkulmaan yhteiskunta voisi perustaa terveysaseman. Lisäksi tehdään laki, jonka mukaan jokaisen kansalaisen on viikottain käytävä terveystarkastuksessa. Tämä ei ole kovin tehokasta, mutta taatusti elinvuotemme lisääntyisivät. Kyse on siis valinnasta eliniän ja muiden hyödykkeiden suhteen.
Voidaan siis todeta, että jokaisella ihmisen elinvuodella on tietty hinta. Viis siitä onko maailmassa epävarmuutta vai ei, pyrimme tekemään optimaalisen ratkaisun annettuna jokin informaatiojoukko.
Sitaatti Steven Landsburgin kirjasta ‘More sex is safer sex’:
“Many years ago, the Nobel laureate Thomas Schelling asked why communities will sometimes spend millions to save the life of a known victim-say, a trapped miner- but refuse to spend even, say, $200 000 on a highway guardrail that would save an average of one life per year.”
Vaikutat edelleen pitävän kovin mahdottomana, että olisi lääketieteen aloja joissa kyseisenlaisia valintoja ei yksinkertaisesti ole. Esimerkiksi ihotaudit ovat käsittääkseni hyvin höttöistä kamaa. Hoitoja on ehkä yksi (jolloin valintaa ei ole), tai monta mutta kaikki ovat yhtä epämääräisiä (jolloin valintaa ei ole). Tai ehkä näihin tosiaan yhdistyy se, että jäljelle jäävät nuo, koska ehkä yhtä epämääräiset mutta kalliit on otettu pois keinovalikoimasta, kuten ehdotat.
Hämmästelin erityisesti sitä, että 43% lääkäreistä joko ei ikinä kohtaa tällaisiä valintoja, tai että heidän näkökulmastaan mitään resurssirajoitetta ei ikinä ole. Ehkä on niin, että kaikki vaikeat päätökset tehdään jossain ylempänä, esim silloin kun päätetään mitä kuvannustekniikkaa saa käyttää missäkin tilanteessa. Silloin vastaajat tulkitsevat fraasin “paras mahdollinen hoito” niin että kalliimmat toimenpiteet eivät ole “mahdollisia”… (joku muu on tehnyt sen päätöksen mahdottomuudesta). Kolmas vaihtoehto on, että moni lääkäri ei vastannut totuudenmukaisesti.
MT: “Väitän että tällaisia valintoja on väistämättä olemassa, jollain päätöksenteon tasolla. (Eikä se voi aina mennä niin päin, että kalliimmasta odotetaan enemmän sivuvaikutuksia, tai että olisi aikaa ensin kokeilla yhtä hoitoa ja myöhemmin toista).”
Eli onko pointtisi koko ajan ollut, että tällaisia tilanteita on olemassa, (vaikkei välttämättä aina, kaikilla, ja joka tilanteessa)? Silloin olen tosiaan käsittänyt väärin ja olemme oikeasti samaa mieltä. Totta kai näitä tilanteita on jonkin verran, ehkä paljonkin. Luulin vain, kun esitit prosenttiluvut lääkärien vastauksista, että mielestäsi väistämättä niitä tulee kaikille eteen koko ajan eikä niiltä voi välttyä, mitä pidän perusteettomana oletuksena.
J: Totta että lääkäri ei välttämättä käytä päätöksen perusteena numeroon tiivistettyä tietoa, kuten todennäköisyyttä (se on kyllä väistämättä estimoitu, jos menetelmä on aikanaan hyväksytty kliinisen tutkimuksen perusteella.)
Toistan seuraavassa edellisen kommenttini valintatilanteen, mutta siten että lääkäri ajattelee epävarmuutta mutu-tuntumaan perustuvan käsitteistön kautta. Eli:
“Lääkäri kohtaa tilanteen, jossa potilasta voitaisiin hoitaa kahdella menetelmällä. Yksi menetelmä on luultavasti hitusen parempi potilaan parantumisen kannalta, mutta myös erittäin paljon kalliimpi. Kumpi menetelmä valita?”
Väitän että tällaisia valintoja on väistämättä olemassa, jollain päätöksenteon tasolla. (Eikä se voi aina mennä niin päin, että kalliimmasta odotetaan enemmän sivuvaikutuksia, tai että olisi aikaa ensin kokeilla yhtä hoitoa ja myöhemmin toista). On käytännössä mahdotonta valita aina se potilaan kannalta parempi, ja tämä tosiasia aiheuttaa angstia. Ehkä sitä angstia on vähemmän, jos päätös tehdään piilossa, mutta jossain se on tehtävä.
Voi toki olla että olen käsittänyt väärin, mutta silloin kuulisin mielelläni mikä ajatusvirheeni on.
Marko Terviö: “Ajatellaan kahta vaihtoehtoista hoitotapaa, joista toinen auttaa potilasta 10% todennäköisyydellä ja maksaa 100€, ja toinen todennäköisyydellä 11% ja maksaa 1 000 000€. Molemmat ovat tehokkaita valintoja ja löytyisivät käyrältä. On selvää kumpi hoito on potilaan kannalta parempi. Valinta niiden väliltä on arvovalinta.”
Me ilmeisesti ajattelemme epävarmuuden jotenkin eri tavalla. Ei lääkärillä ole useinkaan käytettävissä mitään lukua, että toisessa “todennäköisyys potilaan auttamiseen” olisi 10 ja toisessa 11 %. On potilas, joka valittaa jotain ongelmaa. Ongelman oireet sopivat enemmän tai vähemmän hyvin johonkin diagnoosiin - mahdollisesti moneen, ja lääkärin pitää tehdä valinta. Hän valitsee diagnoosin A, jonka käypä hoito -suositus on tietynlainen. Hän toteuttaa tätä suositusta parhaansa mukaan, määrää lisää testejä hahmottaakseen kokonaisuuden paremmin, korjaa hoitoa ja mahdollisesti vaihtaa diagnoosin B:hen.
Vaikka voidaan laskea todennäköisyyksiä, että diagnoosin A omaavista potilaista x % paranee suositushoidolla, y % saa sivuvaikutuksia, ja z %:lla tilanne oli hoidon jälkeenkin epäselvä, tämä koskee isoja ihmisjoukkoja jollain marginaalilla. Vain siinä tapauksessa että lääkäri on varsin varma diagnoosista (a), hän voi edes tulla tilanteeseen jossa on kaksi tai enemmän hoitoja ja niillä on eri teho ja hinta (b). Näistä tiedetään, että hoidolla 1 on vakavia sivuvaikutuksia jollain prosentilla ja hoidolla 2 jollain toisella prosentilla aiemmin hoidetuista, mutta lääkärin tehdessä päätöstä hänellä ei välttämättä ole tietoa potilaan reaktoista (c) ja siis siitä, onko hoito itse asiassa vahingollinen. Voidaanhan näistä laskea todennäköisyys a*b*c, mutta siinä vaiheessa kun päätös on tehtävä, noiden epävarmuuksien jälkeen todennäköisyyserot hoitojen välillä ovat huomattavasti pienemmät kuin perusteena käytettävien tutkimusten virhemarginaalit. (Plus tilanteet voivat olla niin monimutkaisia, että edes näitä todennäköisyyksiä voi olla vaikea tai mahdoton kaivaa tutkimuksista.)
En sano että missään tilanteissa tällainen arvovalinta ei tule oikeasti eteen - varmasti tulee joskus. Minusta vain on täysin uskottavaa sanoa, että monessa tilanteessa lääkärillä ei aidosti ole tietoa jonka perusteella lopullisia hyötyjä arvioida, joten tällaista tilannetta ei koeta arvovalinnaksi. Eli ainakin osa noista 43 %:sta ei sensuroi tai ole sensuroitu, vaan yksinkertaisesti toimivat ilman esittämääsi valintatilannetta.
J: Tehokkaiden valintojen ongelma ei mitenkään vähene tai riipu epävarmuudesta. Epävarmuus on myös mukana tuossa valintakäyrässä.
Ajatellaan kahta vaihtoehtoista hoitotapaa, joista toinen auttaa potilasta 10% todennäköisyydellä ja maksaa 100€, ja toinen todennäköisyydellä 11% ja maksaa 1 000 000€. Molemmat ovat tehokkaita valintoja ja löytyisivät käyrältä. On selvää kumpi hoito on potilaan kannalta parempi. Valinta niiden väliltä on arvovalinta.
Tai siis “prosenttilukema _voi_olla_ informatiivinen ja järkevä”. Epävarmuutta tässäkin…
Psykologina kuvittelen näkeväni että lääkärin näkökulma on toisenlainen kuin mitä sinä käytät, ja siinä kontekstissa prosenttilukema on informatiivinen ja järkevä.
Merkittävän eron tekee epävarmuus: lääketiede kun ei ole eksaktia. Käyräsi olettaa, että aina on jotain millä voidaan tehdä enemmän potilaan hyväksi, ja kyse on vain siitä paljonko siihen halutaan käyttää resursseja. Lääkärin näkökulmasta (kuvittelisin) lihavoitu käyräsi kuitenkin hajoaa virhemarginaaliltaan yhä suuremmaksi oikealle mentäessä, ja kohtaa melko nopeasti pisteen jossa ei yksinkertaisesti ole mitään järkevää keinoa käyttää resursseja niin, että elinajanodote uskottavalla varmuudella kasvaisi. Kyllä, voidaan tutkia lisää ja tehdä lisää testejä, mutta lääkärintutkimus ja testit ovat epävarmoja, eikä niiden lisäteettäminen kerro tietyn vaiheen jälkeen yhtään enempää siitä mihin pitäisi suunnata jotta oikeasti lisättäisiin elinajanodotetta. Kyllä, voidaan määrätä lääkkeitä ja tehdä toimenpiteitä, mutta jos ei tiedetä lisäävätkö vai laskevatko ne oikeasti elinajanodotetta, niitä ei kannata tehdä, varsinkin kun niillä tiedetään olevan myös sivuvaikutuksia (ja yhteisvaikutusten mukana epävarmuus kasvaa entisestään). Siten, jos kysely on tehty muuten hyvin, 43 % lääkäreistä voi ihan realistisesti vastata, että eivät ole joutuneet tinkimään hoidosta, koska kustannukset eivät ole tulleet vastaan ennen epävarmuutta.
***Viime viikolla julkaistun kyselytutkimuksen mukaan 57 % vastanneista lääkäreistä “on joutunut tinkimään potilaan kannalta ihanteellisesta hoidosta.” ***
Joutuuko työpaikkalääkäri tai ortopedi ikinä tinkimään hoitoratkaisusta?
Vaihtoehtoinen selitys on, etteivät kaikki lääkärit tee taloudellisesti kalliita hoitopäätöksiä.
Haeskelen paraikaa Preussin taloushistoriaa käsitteleviä teoksia, hakusana ei ole Preussi, vaan Keisari W tai Kansleri B.
Kesällä tuli nautittua A-luokan kabanossia, kilohintaan 5€.
Näin jälkeenpäin mietityttää, mikä oikein on A-luokan määritelmä, referenssinä on broilerifileen hinta-ankkuri 10€/kg. Olisi ilmeisesti pitänyt lukea Ottoa aikaisemmin.
“The less people know about how sausages and laws are made, the better they’ll sleep at night” Otto von B
Tai sit ne 43% lääkäreistä on määritelly potilaan kannalta ihanteellisen hoidon silleen, että se on hoito jonka kustannukset on pienemmät kuin hoidosta saatu hyöty.