Taloudettomassa ajattelussa osa tavoitteista on äärettömän tärkeitä ja siksi niitä ei saisi pohtia taloudellisesta näkökulmasta. Kun maallisista resursseista riippuvainen asia julistetaan talouden ulkopuoliseksi arvoksi suljetaan se samalla rationaalisen päätöksenteon ulkopuolelle. Koska se maailma, jossa elämme, nyt kuitenkin on äärellinen, niin tämä tabu kääntyy itseään vastaan. Lopulta sitä äärettömän tärkeää tavoitettakin saadaan vähemmän. Resurssien rajallisuuden huomioivan päätöksenteon vaihtoehto on itsepetoksella maustettu salailu ja/tai sekavan ristiriitainen päätöksenteko.
Elämä ja terveys vastaan muut kivat asiat
Vanha ATB-juttuni Elämän hinta ja tehokkaat valinnat on peruskurssitasoinen johdatus tuotantomahdollisuuksien käyrälle (eng. PPF, production possibility frontier), ja siihen mitä taloustieteessä tarkoitetaan ”tehokkuudella”— eri asia kuin yleensä talouspuheessa. Esimerkkisovellukseni on elinajan odotteen ja kaikkien muiden tavoitteiden välinen ristiriita: http://blog.hse-econ.fi/?p=3077. (Jos PPF ei ole ihan kirkkaana mielessä, niin lue vanha juttu ensin.)
Juttu on mielestäni kestänyt aikaa—kyse oli ajattomien peruskäsitteiden valottamisesta. Paitsi että se päättyi toteamukseen ”Jos elämän hinta tuntuu liian makaaberilta käsitteeltä, niin kyllähän asian pohtimisen voi delegoida muille. Jonkun on kuitenkin tehtävä vaikeat päätökset.”
Mutta ehkä ei. Noin loogisesti, vaikean päätöksenteon voi jättää tekemättä! Todellisuutta ei voi paeta mutta siltä voi sulkea silmänsä, vaikka olisi vajoamassa suohon. Ilman harkittuja päätöksiä kaikkein vaikeimmista valinnoista resursseja vievä systeemi toimii huonosti ja aikaa myöten yhä huonommin. Seurauksena päädytään harkitsemattomasti johonkin pisteeseen syvälle mahdollisuuksien joukon sisälle, ja pian se mahdollisuuksien joukkokin alkaa supistumaan, koska tehokkuudesta välittäminen olisi epäpyhää tai jopa laitonta. Suomi taitaa olla tällä tiellä, ks Anni Lassilan HS-juttu priorisoinnista ja sen puutteesta, ja Osmo Soininvaaran blogijuttu kokemuksista sote-päättäjänä.
Elinvuosilla on hinta, joko yksi rehti tai monta piilossa
Jos yhdellä menetelmällä laitetaan miljoonia euroja hengen säästämiseen, ja toisessa siihen ei löydy sataa tonnia, niin vain kohdentamalla samat resurssit toisin saataisiin enemmän elinvuosia, tai sama määrä elinvuosia mutta enemmän kaikkea muuta kivaa, tai joku yhdistelmä molempia.
Yksi keino välttää juuri tämäntyyppisiä ilmeisiä tehottomuuksia julkisessa järjestelmässä on määrittää “tilastollinen hinta” elinvuosille. Tämän makaaberilta kuulostavan euromääräisen kriteerin tärkein käyttötarkoitus on siinä, että käytetään samaa päätöskriteeriä kaikissa osissa järjestelmää. Hoitokeino otetaan käyttöön jos ja vain jos hinta per säästetty elinvuosi ei ylitä tilastollista hintaa. Käyttämällä aina samaa hintakriteeriä pääsemme tuotantomahdollisuuksien joukossa yläoikealle kohti mahdollisuuksien käyrää.
Koska missään ei ole äärettömiä resursseja, niin kaikella–myös ihmiselämän pelastamisella–on tosiasiallisesti aina jokin enimmäishinta, hyväksyttiin tätä tahi ei. Yhtenäisen hintakriteerin puute johtaa vain siihen, että eri yhteyksissä käytetään de facto hyvinkin erilaisia piilohintoja elinvuosille.
Julkisessa terveydenhuoltojärjestelmässä hintakriteerin valinta pitäisi olla viime kädessä poliittinen päätös. (Tai siitä kriteeristä päättävän lautakunnan kokoonpanosta päättämisen…) Jos yhtenäinen hintakriteeri on käytössä, siitä on seuraavia hyötyjä.
1. Siirtämällä resursseja kalliimmista keinoista halvempiin saadaan enemmän terveyttä vähemmillä resursseilla; tämä osa on ilmeisten hölmöilyjen estämisestä syntyvä ”ilmainen lounas”.
2. Päättäjät joutuvat tarkentamaan mitä terveydenhuoltojärjestelmällä tavoitellaan. Käytin edellä näppärän lyhyttä termiä ”elinvuosi”. Mutta miten esimerkiksi erilaisten sairauksien aiheuttamia haittoja painotetaan? Yksi esimerkki maailmalta: QALY (quality-adjusted life year).
3. Päättäjät joutuvat ottamaan kantaa erittäin tärkeään kysymykseen, eli miten tähän hyvään asiaan laitettavat resurssit suhteutetaan muihin tavoitteisiin. Kyseessä ei ole mikään ajaton filosofinen päätös, vaan mahdollisuudet muuttuvat mm teknologian, demografian ja talouskasvun mukana.
Terveydenhuollon asiantuntijoiden tehtävä on kuvata päättäjille valittavissa olevat mahdollisuudet. Näiden päätösten ei pitäisi olla oikeuslaitoksen tai perustuslakiasiantuntijoiden vastuulla. Aidosti lainopilliset ongelmat liittyvät siihen kenellä on valta päättää mistäkin, ja ovatko päätösprosessit lainmukaisia. (Asioiden-pitää-olla-hyvin tyyppisten yleisluontoisten toiveiden kirjaaminen perustuslakiin on joko turhaa tai vahingollista, mutta se on jo ihan toinen juttu…)
Tiedon tuoman tuskan ehkäiseminen
Eräs tavoite, joka on monille arvokas, on tietämättömyys elämän ikävistä tosiasioista. En voi taloustieteilijän hattu päässäni dissata tätä tavoitetta, koska (valintojen paljastamien preferenssien mukaan) monet ovat valmiit maksamaan tietämättömyyden nirvanasta paljonkin, sekä rahassa että elinvuosissa.
En kuitenkaan soisi ylimpien tasojen päätöksentekijöille tällaista luksusta–se käy meille kaikille hyvin kalliiksi, ennen pitkää myös terveissä elinvuosissa laskettuna. Jos kammottavalta kuulostavat valinnat, kuten elinvuoden pelastamiseen käytettävä enimmäismäärä euroja, täytyy piilottaa suurelta yleisöltä, niin tehdään se sabotoimatta terveydenhuoltojärjestelmää.
Tämä voisi jotenkuten toimia edustuksellisessa demokratiassa, koska valtaosaan päättäjien käsittelemistä asioista ei liity samanlaista äänestäjien tietämättömyystoivetta. Päättäjien kyvykkyys ja luonteenpiirteet punnitaan sitten niiden muiden päätösten avulla.
Myös alemman tason päätöksentekijöillä on kysyntää tietämättömyydelle resurssirajoitteista. Hyvin ymmärrettävää, koska huonojen uutisten kertominen potilaalle on varmasti ikävää muutenkin. Yksi tylppä menetelmä on antaa jollekin säätelijälle tehtäväksi liian kalliiden hoitojen estäminen. (Kallis ei tarkoita listahintaa vaan yhtenäisen hintakriteerin ylittävää kustannus-hyöty-suhdetta.) Ehkä tätä tapahtuu jo nyt, jos sivuvaikutuksia tai epämääräistä epävarmuustekijää käytetään verukkeena kun todellinen syy lääkkeen kieltämiselle on sen hinnassa?
Kun säätelijä on hyväksynyt listan toimenpiteistä ja tilanteista missä niitä voi käyttää, niin alemman tason päättäjille näkyvä mahdollisuuksien joukko on muutettu sellaiseksi, että ”kaikki mahdollinen hoito” sisältää vain sen mikä ei ylitä kriittistä hintaa. Typistetty mahdollisuuksien joukko siis päättyy kuin seinään (kuten vanhan blogijuttuni kuviossa 3). Kun ne liian kalliit hoidot eivät ikään kuin ole edes olemassa, niin potilaalle voidaan kertoa, että kaikki hyödyllinen tehdään ja kustannukset eivät ole este. Toisaalta pieni maa eikä edes EU ei päätä siitä mitä hoitomuotoja maailmassa on olemassa, ja tieto kyllä leviää nykyaikana. Tietämättömyystarpeen tyydyttäminen ei ole helppoa, varsinkin kun ei kuuluta ihan maailman rikkaimpien maiden joukkoon.
Memento mori
Fyysinen todellisuus on brutaali. On olemassa rajallinen määrä resursseja, mitä voidaan käyttää yhden ihmishengen pelastamiseen. Mihin tahansa se raja vedetään, joku jää aina sen väärälle puolelle. Ja joku jää vain hilkulla sen väärälle puolelle. Tämä todellisuus ei poistu ikinä.
Muutama sivuraide, jotka eivät vaikuta tähän
- Hoitokeinojen XYZ kalleus. Jos jollain uudistuksella kustannuksia saadaan alemmas … hieno juttu, tehdään niin. Tämä edistysaskel siirtää tuotantomahdollisuuksien käyrää ulospäin. Minkä jälkeen päätöksenteon perusongelma on yhä samankaltainen.
- Epävarmuus. Valinnat tehdään lähes aina epävarmojen vaihtoehtojen väliltä, mutta resurssien rajallisuus on varmaa. On useita tavoitteita, joiden hyväksi voimme odottaa saavamme epävarmoja hyötyjä. Näiden välinen päätöksenteon perusongelma olisi yhä samankaltainen, vaikka ei olisi epävarmuutta.
- Rahatalous ja vaihdanta. Autiosaarelle haaksirikkoutunut kohtaa myös rajallisen mahdollisuuksien joukon omavaraistaloudessaan.
Avainsanat: erikoissairaanhoito, kandimikro, priorisointi, tuotantomahdollisuuksien joukko
Aihealueet: Mikro, Terveydenhuolto
Sori, että kysyn kysymyksen, joka ei varsinaisesti liity tähän postaukseen. Onko Akateeminen talousblogi käynyt hiljaisemmaksi? Tämä postaus näyttää olevan ainoa tämän vuoden puolelta. Mihin ovat blogaajat kaikonneet?